انجام پایان نامه

درخواست همکاری انجام پایان نامه  بانک مقالات رایگان انجام پایان نامه

سفارش پایان نامه

|

انجام پایان نامه ارشد

 پایان نامه 

سفارش پایان نامه|پايان نامه پزشكي -بررسی ویژگیهای دموگرافیک وبالینی بیماران مبتلا به کا نسر معده بستری 80ص


فصل اول
عنوان پژوهش:
بررسي ويژگيهاي دموگرافيك وباليني بيماران مبتلا، به كانسر معده بستری در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) طی سالهاي 86-1381
مقدمه پژوهش:
شناخت ويژگيهاي باليني و اپيد ميولوژيك يك بيماري در نحوه برخورد با بيماري، پيشگيري وانتخاب درمان مناسب همواره اهميت قابل ملاحضه اي داشته است. و تلاش در جهت كاهش مرگ و مير ناشي از بيماريها جزء اهداف تعريف شده اساسي هر نظام خدمات بهداشتي مي باشد. و از آنجايكه سرطان معده علي رغم كاهش بروز قابل توجهي كه در كشورهاي صنعتي داشته  همچنان يكي از علل مهم مرگ ومير ناشي از سرطان در جهان وايران محسوب مي شود. در اين پژوهش سعي بر آن شده است كه با بررسي رفتارهاي مختلف جمعيت شناسي وباليني اين بيماري، با اميد به رويكرد مفيدتري در زمينه مواجهه با اين معضل پزشكي برداشته شود.
بيان مسئله و اهميت پژوهش:
علي رغم كاهش چشمگير بروز سرطان معده در مدت چندين دهه گذشته در كشورهاي صنعتي ، سرطان معده هم چنان به عنوان علت شايم مرگ ناشي از بدخيمي محسوب مي شود و بعد از سرطان ریه در اين زمينه دومين مقام را داراست. با اين حال حدود 60% موردهاي جديد سرطان معده در كشورهاي كمتر توسعه يافته رخ مي دهد و مكانهايي همچون: ژاپن، كره، كاستاريكا، اكوادور، بلاروس و روسيه بروز بالايي از سرطان معده را نشان مي دهند.
سرطان معده در افراد مسن ، مردان وسياهيوستان شايع تر است و مواردي همچون سابقه خانوادگي مثبت سرطان معده رژيم غذايي نمك سود و حاوي نيترات، مصرف تنباكو،  طبقه اجتماعي- اقتصادي پايين تر به عنوان عوامل خطر افزايش دهنده براي  اين بيماري مطرح شده است. اغلب طيف وسيعي از تظاهرات باليني از پي علامتي در مرحله پايين بيماري، تا كاهش وزن، كاهش جذب غذا، بي اشتهايي، سيري زودرس ،  خونريزي، ديسفاژي در مرحله هاي ديگر را بروز مي دهند. كه در اين زمينه تشخيص زودرس بيماري و استفاده از ابزارهايي پاراكينيك همچون: اندوسكوپي و بیو پسی گرفتن عكسهاي متوالي دستگاه گوارش فوقاني ، CT اسكن شكمي _ لگني سونوگرافي و PET  اسكن كمك شاياني در برخورد اوليه با بيماري واتخاذ تصميم صحيح درماني داشته است.
تلاش در جهت پيشگيري از بيماري، مواردي همچون استفاده از آنتي اكسيدانها، آسپرين ، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي و چاي سبز را در كنار ريشه كن سازي عفونت هلیکوباكتر پيلوري  ، مطرح كرده است.
در ميان سرطانهاي اوليه معده آد نوكارسينوها ، شايعترين آنهاست و بقيه تومورهاي بدخيم شامل: لنفوم، تومور كارسينوئيد و ساير ساركوها  مي باشند توزيع آناتوميك سرطان معده به سمت پرو گزيمال معده متمايل شده است.
بروز سالانه اين بيماري در آمريكا حدود 22000 و مرگ ناشي از اين بيماري حدود 12000 نفر مي باشد بقاي 5 ساله از 15% در سال 1975 به 22% رسيده است.
با اين وجود هنوز در ايران سرطان معده در شمار شایعترين سرطانها قرار داد و يكي از مشكلات بهداشتي جامعه ما مي باشد با توجه به اين مسئله مطالعه سرطان معده از لحاظ رفتارهاي باليني و جمعيت شناسي آن در جهت كمك به طرح هاي اجتماعي در زمينه تشخيص زودرس ، روشهاي درماني مناسب تر و كاهش بروز اين بيماري با دخالت بر عوامل پيشگيرانه منطقه اي همچون تغيير رژيم غذايي مسئله اي در خور توجه است
اهداف پژوهش:
هدف كلي:
تعیين ويژگيهاي دموگرافيك وباليني بيماران مبتلا به سرطان معده بين سالهاي 86- 1381 در بيمارستان رسول اكرم
اهداف ويژه:
-    تعيين توزيع سن مبتلايان به سرطان معده
-    تعيين توزيع جنسي مبتلايان به سرطان معده
-    تعيين نحوه سابقه خانوادگي سرطان معده در مبتلايان به سرطان معده
-    تعيين علائم باليني هنگام مراجعه متلايان به سرطان معده
-    تعيين فراوانی محل درگيري آناتوميك معده در مبتلايان به سرطان معده
-    تعيين Stage بيماري مبتلايان به سرطان معده در هنگام مراجعه
-    تعيين فراوانی انواع پاتولوژيك سرطان معده مبتلايان به اين بيماري
-فرضيه ها يا سوالات پژوهش:
- چگونگي نحوه توزيع سني مبتلايان به سرطان معده
- چگونگي نحوه توزيع جنسي مبتلايان به سرطان معده
- چگونگي نحوه توزيع سابقه خانوادگي سرطان معده در مبتلايان به اين بيماري
- چگونگي توزيع stage بيماران مبتلا به سرطان معده
- فراواني علايم باليني هنگام مراجعه مبتلايان به چه صورتي است؟
- نحوه آناتوميك درگيري معده در مبتلايان به سرطان معده به چه شكل مي باشد؟
- فراواني انواع پاتولوژيك سرطان معده به چه صورتي است؟
تعريف واژگان:
تومور معده: هر نوع ضايعه توده اي ديوار معده كه به انواع خوش خيم و بدخيم قابل تعريف است.
 آدنوكارسينوماي معده: شايعترين تومور بدخيم اوليه معده كه به دو نوع عمده پاتولوژيك روده اي و منتشر تقسيم مي شود.
مرحله بندي TNM سرطان معده: شايعترين سيستم مورد استفاده براي مرحله بندي پاتولوژيك تومور معده بر مبناي عمق تهاجم تومور، تعداد گرههاي لنفاوي درگير و وجود متاستاز دور دست.
درمان فتو ديناميك (PDT): در ماني كه به تازگي در زمينه برخورد با سرطانهاي زودرس و محدود معده مورد توجه قرار گرفته است.
MALT: بافت لنفاوي وابسته به مخاط: كه منشأ احتمالي تومورهاي لتفوماي معده مي باشد.
GIST: تومور استرومايي گوارشي بدخيم كه شايعترين محل ايجاد آن معده مي باشد.
 missing data: داده هايي از متغيرهاي مورد بررسي كه به علت نقص پرونده و نبود اطلاعات كافي، قابل استخراج نبود وبه عنوان missing  نام برده شده است.
آدنوكارسنيوماي نامشخص: مواردي از آدنوكارنسيوماي معده كه در گزارش پاتولوژي علي رغم تشخيص آدنوكارسنيوما، نوع آن (روده اي يا منتشر) مشخص نشده بود.












فصل دوم  



                                    بررسی پیشینه پژوهش

            





جنين شناسی معده            (Embryology)

در مدت پنجمين هفته جنيني معده از پيشين روده (Foregut) لولة جنيني ايجاد مي‌شود و تا هفته هفتم جنيني از طريق نزول، چرخش و اتساع پيشرونده شكل نرمال غير قرينه خودش را بدست مي‌آورد. ممكن است نوعي زمينه ارثي براي بعضي از مشكلات خوش خيم معده مانند ديورتيكولوم يا فتق هاي نافي بزرگ بوسيلة چرخش غير نرمال معده و تثبيت آن وجود داشته باشد.
بافت شناسی  :
       معده متسع ترين قسمت لوله گوارش است، كيسه‌اي قابل اتساع و فيبر و ماسكولار كه مري را به رودة كوچك ارتباط مي‌دهد. ديواره معده از 4 لايه هم مركز تشكيل شده: مخاط، زير مخاط، لايه عضلاني خارجي و سروز، ضخامت مخاط 0.3-1.5mm است. لايه داخلي چين‌هاي طولي نامنظمي را نشان مي‌دهد كه به عنوان روگا (Rugae) شناخته مي‌شوند و در يك معده منقبض شده هم با جنس غير مسطح ديده مي‌شوند و در هنگام اتساع معده صاف مي‌شوند.
اپيتيوم ساده استوانه‌اي سطح سلولهاي مخاط معده را مي‌پوشاند و تا فرورفتگي‌هاي كوچك معده يا فوولاﺀ (Foveolae) كه به غدد بلند لوله‌اي معده ختم مي‌شوند، نفوذ مي‌كند. تعداد كل غدد معده حدود   است. فرو رفتگي‌هاي معده و غدد، سطحي تا  800 براي ترشح موكوس و اسيد و آنزيم‌هاي هضم كننده ايجاد مي‌كند.
سه نوع غده معده‌اي با طرح ساختاري مشابه ولي تنوع بافت شنا سي ناحيه‌اي وجود دارند:
-    غدد كاردياك (Cardiac glands): در محلي كوچك اطراف دهنه مري كوچكترين و كمترين غدد را شامل مي‌شوند كه كمتر از 10% مخاط را فرش مي‌كنند.
-    غدد اصلي معده اي (Main Gastric glands): بزرگ ترين و بيشترين غدد و حدود 75% مخاط را تشكيل مي دهند و بيشتر در بدنه و فوندوس معده جاي دارند.
-    غدد پيلوري كوچك (Small Pyloric glands): در منطقه پيلور نزديك دئودنوم واقع شده‌آند كه حدود 15% مخاط را تشكيل مي‌دهند و شبيه غدد كاردياك هستند.
بافت شناسي غدد معده‌اي و فرورفتگي‌ها:
           مخاط معده شامل اپتيليوم ساده استوانه‌اي, لامينا پروپريا در زير و عضله مخاطي در عمق مي‌باشد سلولهاي سطحي مخاط سطح لومينال و فرورفتگي‌هاي معده (Gastric pits) را تشكيل مي دهند. محل تخليه محتويات چندين غده معده‌اي در پايين هر فرو رفتگي است.
لامينا پروپريا محتوي سلولهاي بافت هم بند و شبكة غني مويرگي است. فشردگي غدد مخاطي. ديده شدن لامينا پروپريا را به سختی امکان پذیر می کند.
غدد اصلی معده , تخصصی ترین غدد, بلند مستقیم و معمولاً دو شاخه هستند, در برش طولی غدد  معمولاً سه بخش دارند:
-    قسمت فوقاني يا ایسموس (Isthmus): كه به فرو رفتگي معده‌اي باز مي‌شوند.
-    قسمت مياني گردن: محتوي سلولهاي گردني- موكوس بهمراه سلولهاي جانبي (parietal) است. هر دو قسمت اسيموس و گردن محتوي سلولهاي بنيادي تكثير شونده‌اي هستند كه قادر به توليد سلولهاي غدد و سطحي مي‌باشند.
-    قسمت تحتاني بدنه يا قسمت اصلي: كه داراي دو منطقه مجزا است:
 منطقه فوقاني: شامل سلولهاي جانبي همراه سلولهاي اصلي معده است.
 منطقه تحتاني: اغلب محتوي سلولهاي اصلي (chief cells) است.
بافت شناسي و عملكرد مخاط سطحي و سلولهاي گردني- مخاط:
        پوسته نازك موكوسي ترشح شده توسط مخاط سطحي و سلولهاي گردني- مخاط، تشكيل يك سد موثر داخلي جهت حمايت از سطح معده مي‌دهد.
بافت شناسی سلولهای مهم معده:
        غدد اصلي معده در مخاط فوندوس و بدنه معده غدد لوله مانند رشته‌اي بلند و مستقيمي هستند كه نسبت به سطح مخاط عمودي هستند. چندين غدد معمولاً به قاعده يك حفره معده باز مي شوند. سلولهاي بنيادي تكثير شونده در اسيموس و گردن غدد معده اي قرار دارند. آنها هم به سمت بالا براي نوسازي سلولهاي سطحي و هم به سمت پايين براي ايجاد سلولهاي عمقي غدد معده‌اي مهاجرت مي‌كنند. سلولهاي جانبي، شايعترين سلولها در بدنه غدد هستند كه با سلولهاي گردن- مخاطي در نواحي گردني يا سلولهاي اصلي در نواحي قاعده‌اي همراه مي‌باشند.
سلولهاي اصلي، مكعبي تا ستوني شكل غالباً‌ در نواحي قاعده‌اي غدد جاي دارند و داراي هسته گرد قاعده‌اي مي باشند.
غدد معده‌اي هم چنين به تعداد كمتر شامل سلولهاي انترواندركرين (Enteroendocrine)، سازنده هورمونهاي روده‌اي مي باشند كه در برشهاي معمولي به سختي ديده مي شوند.
ساختار جزيی و عملكرد سلولهاي جانبی :
       سلولهاي جانبي، Hcl بسيار غليظ (PH: 0.8-2) داخل فضاي غدد معده‌اي ترشح مي‌كنند، چين‌هاي شيار مانند غشاي سلولهاي رأسی (apical) شبكه‌اي منشعب از كانالهاي باريك بنام منافذ ترشحي به عرض 2-1 ميكرومتر (Secretory canaliculi) تشكيل مي‌دهند كه از تعداد زيادي پرزهاي ريز فشرده براي افزايش سطح جذب تشكيل شده‌اند، غشاء منافذ و پرزهاي ريز محتوي پمپ ( ) براي ترشح اسيد مي باشند سلولهاي جانبي در ترشح اسيد و توليد فاكتور داخلي، نيز مؤثر مي باشند.
ساختار جزيی و عملكرد سلولهاي اصلي معده‌ :
         سلولهاي اصلي دو گروه مجزا آنزيمهاي پروتئوليتيك، به عنوان پيش آنزيمهاي غير فعال، توليد مي‌كنند: پپسينوژن I و II، و هم چنين توليد كننده ليپاز مي‌باشند.
ساختار آنها شباهت نزديكي به سلولهاي آسينار يانكراسي دارد.
ساختار جزيي و عملكرد سلولهاي انترواندركرين:
       سلولهاي انترواندركرين، سلولهاي سازنده هورمونهاي گوارشي، سلولهايي هرمي كوچك و پراكنده در اپيتليوم با منشأ جنيني احتمالاً اندودرم مي باشند كه به سيستم نورواندركرين تعلق دارند. سلولها با توجه به محصول ترشحي طبقه بندي مي‌شوند ولي همه طرح ساختاري يكساني دارند. بعضي‌ها به لومن مي‌رسند. در حاليكه اكثراً به سطح گسترش پيدا نمي‌كنند و روي لايه قاعده‌اي در لامينا پروپريا جاي دارند
ساختاري جزئي سروز و لايه عضلاني- خارجي:
        سروز شامل يك لايه سلولهاي مزوتليال، در سمت فضاي صفاقي، لايه قاعده‌اي زيرين و بافت هم بند شلي در عمق مي‌باشد، اين سلولها منشاء جنيني مزودرمي دارند و بواسطه توليد مايع سروزي ايجاد سطحي لغزنده براي حركت آزادانه احشاء شكمي را موجب شده‌اند. لايه عضلاني خارجي معده از سه لايه عضلاني صاف تشكيل شده: طولي خارجي، حلقوي مياني و مايل داخلي.
بين لايه‌هاي عضلات خارجي شبكه ميانتريك آورباخ (Myentric plexus of Auerbach) متشكل از گانگيونها و اعصاب خود مختار وجود دارد.

 
آناتومي معده                    ( Anatomy of Stamach)

           هر چند شكل معده تحت تأثیر ساختار بدني، حركات ديافراگم حين تنفس، محتويات معده و حتي موقعيت خود فرد متغير است، ولي در اغلب مردم، شكل معده شبيه حرف J، لاتين مي‌باشد. ضخامت معده خالي تنها مقدار كمي بزرگتر از قطر روده بزرگ است. ولي در هنگام انبساط گنجايش 3-2 ليتر غذا را دارد، معده يك شيرخوار تقريباً به اندازة يك ليمو است و تا حد 30ml شير ظرفيت دارد.
اجزاي آناتومي معده:
معده چهار بخش مشخص آناتومي دارد:
-    كارديا: قسمتي كه دهانه ورودي معده را مي‌پوشاند.
-    فوندوس: قسمت فوقاني متسع معده كه در تماس با برآمدگي چپ ديافراگم است. قسمت فوقاني فوندوس معمولاً تا فضاي بين دند‌اي پنجم مي‌رسد.
-    بدنه: قسمت اصلي معده بين فوندوس و انتروم پيلور است.
-    انتروم و بخش پيلوري: بخش قيف مانند خروجي معده، قسمت متسع آن، انتروم، به قسمت باريك كانال پيلور ختم مي شود.
قسمت انتهايي و اسفنكتري پيلور توسط لايه‌اي حلقوي از عضلات صاف، ضخيم مي شود كه كنترل تخليه معده از دهانه پيلور به دئودنوم را بر عهده دارد.
معده همچنين دو انحناء دارد:
-    انحناء كوچك: كنار فرورفته كوچكتر معده را تشكيل مي‌دهد: شكاف زاويه‌اي (angular incisure)، فرو رفتگي تندي در فاصله تقريبي   اغناء كوچك معده، محل اتصال بدنه به قسمت انتروم معده را مشخص مي كند.
-    انحناء بزرگ: تشكيل دهنده، كنار برآمده معده مي‌باشد.
در امتداد اغناء بزرگ زاوية هيس (angle of His)  وجود دارد جايي كه فوندوس و لبه چپ مري با هم تشكل مي‌دهند.
فضاي داخلي معده :
        سطح عضلاني مخاطي معده كه توسط لايه پيوسته مخاطي محافظت مي‌شود، در زمان حيات قرمز- قهوه اي است، بجز در قسمت پيلوري كه صورتي رنگ مي‌باشد.
در زمان جمع شدگي، مخاط معده بر آمدگيهاي طولي بنام چين هاي معده‌اي يا روگا (Rugae) را تشكيل مي‌دهد كه اغلب به سمت بخش پيلوري معده و در امتداد انحناء بزرگ معده هستند.
مجاورات معده    :        
         معده بجز قسمتي كه عروق خوني در امتداد دو انحناء پخش مي‌شوند و ناحيه‌اي كوچكي در پشت دهانه كارديا، توسط صفاق پوشيده مي شود.
در قسمت جلو معده با ديافراگم، لوب چپ كبد و ديواره قداحي شكمي مرتبط است. در پشت با بورس امنتوم و پانكراس ارتباط دارد: سطح پشتي معده قسمت عمده ديواره جلويي بورس امنتوم را تشكيل مي‌دهد. تشكيل دهنده بستر معده (در موقعيت افقي و شخص دراز كشيده) از بالا به پايين: برآمدگي چپ ديافراگم، طحال، كليه چپ و غده آدرنال، عروق طحالي، پانكراس قسمت مياني كولون عرضي مي‌باشد.
شريانهاي معده :
    معده تغذيه شرياني غني از منشأ تنه سلياك و شاخه‌هايش دارد.
چهار شريان اصلي در معده وجود دارد:
-    شريانهاي گاستريك راست و چپ: در امتداد انحناء كوچك
-    شريانهاي گاسترو اپلي پلويك راست و چپ: در امتداد انحناء بزرگ
شريان گاستريك چپ بزرگ ترين شريان معده است و شريان گاسترو اپلي‌يلويك راست به طور معمول دومين شريان بزرگ معده است كه از شريان گاسترو دئودنال در پشت اولين قسمت دئودنوم جدا مي‌شود. فوندوس و قسمت بالايي بدنه معده از شريانهاي گاستريك خلفي و شريانهاي گاستريك كوتاه خون دريافت مي‌كنند.
وريدهاي معده :
        وريدهاي معده در مسير و موقعيت با شريانها همسو هستند. وریدهاي گاستريك راست و چپ به وريد پورت تخليه مي‌شوند. وريدهاي گاستريك كوتاه و وريدهاي گاسترو اپي بلويك به وريد طحالي مي‌ريزند، كه در نهايت، به وريد مزانتريك فوقاني و تشكيل وريد پورت مي‌انجامد.
وريد گاسترواپي يلويك راست. به ورید مزانتريك فوقاني مي‌پيوندد. وريد پره بلوريك                        ( Prepyloric. V).    از پيلور به سمت وريد گاستريك راست صعود مي‌كند كه بخاطر مشخص بودن اين وريد در افراد زنده براي تشخيص پيلور توسط جراحان استفاده مي‌شود.
مسير لنفاوي معده:
        لنف   فوقاني معده در امتداد عروق گاستريك راست و چپ به گره‌هاي لنفي معده‌اي تخليه مي شود. لنف فوندوس و قسمت فوقاني بدنه معده، در امتداد شريانهاي گاستريك كوتاه و عروق گاسترو اپي يلويك به گره‌هاي لنفي طحالي- پانكراسي جريان پيدا مي‌كند. لنف   سمت راست قسمت تحتاني معده در امتداد عروق گاسترواپي يلويك راست به گره‌هاي لنفي پيلوري ختم مي شود. لنف   سمت چپ اغناي بزرگ در امتداد عروق طحالي و گاستريك كوتاه به گروههاي لنفي دئودنوم- پانكراسي تخليه مي‌شوند.
اعصاب معده :
-    منشاء عصب پاراسمپاتيكي معده:
      از قسمت قدام و خلف تنه واگ و شاخه‌هايش جدا و از طريق شكاف مري وارد حفره شكمي مي شود:
تنه قدامي واگ: به طور عمده از عصب واگي چپ و معمولاً به صورت يك شاخه منفرد كه روي سطح قدامي مري قرار گرفته، وارد حفره شكمي مي شود. به سمت انحناء كوچك معده حركت مي‌كند. جايي كه شاخه‌هاي دئودنال و كبدي در ليگامان هياتودئودنال معده را ترك    مي كنند. باقيما نده تنه قدامي واگ در امتداد انحناء كوچك ادامه پيد مي‌كند و شاخه‌هاي گاستريك قدامي را ايجاد مي كند.
تنه خلفي واگ: به طور عمده از عصب واگ را ست منشعب مي‌شود و از سطح خلفي مري وارد حفره شکمی می شود , به سمت انحناء كوچك معده حركت مي‌كند شا خه ها یی برای عصب رسانی قدام و سطح خلفي معده ايجاد مي‌كند و با تشكيل عصب سلياك و شبكة سلياك در نهايت در امتداد اغناء كوچك معده ادامه پيدا مي‌كند و شاخه‌هاي گاستريك خلفي را ايجاد مي‌كند.
-    منشاء عصب سمپاتيكي معده:
        از سگمان T5 و T10 طناب نخاعي شكل مي‌گيرد و از طريق عصب احشايي بزرگ به سمت شبكه سلياك حركت مي‌كند. از طريق شبكة سلياك در اطراف شريانهاي گاستريك و گاسترو اپي‌يلوييك پخش مي‌شود كه بيشتر نقش كاهش دهنده حركت و انقباض دهنده عروق را بر عهده دارد.
فيزيولوژي معده                         (of  Stomach  Physiology )

عملكرد حركتي معده :
عملكرد حركتي معده شامل سه بخش است:
-    ذخيره حجم زيادي از غذا براي جريان راحتر آن از معده به دئودنوم و قسمت تحتاني روده
-    مخلوط كردن با ترشحات معده و تشكيل مخلوط نيمه مايعي بنام كیموس (Chyme)
-    تخليه آهسته كيموس از معده به روده با سرعتي متناسب ظرفيت روده كوچك براي هضم
-     عملكرد ذخيره‌اي معده
زمانيكه غذا وارد معده مي شود، در قسمت ابتدايي معده حركات هم مركزي را تشكيل مي‌دهند. غذاي جديد نزديك دهانه مري و محتوي غذاي قبلي نزديك ديواره خارجي معده قرار مي‌گيرد. به طور نرمال وقتي غذا سبب كشش معده مي‌شود يك رفلكس و اگوواگال (vagovagal) از معده به ساقه مغز و سپس به معده برمي‌گردد كه سبب كاهش تونسيته ديوار عضلاني بدنه معده و در نتيجه بيرون زدگي تدريجي ديواره معده مي‌شود و سبب مي شود فشار معده تا محدودة 0.8-1.5 ليتر در حد پاييني نگه داشته شود.
مخلوط كردن و بيش راندن غذا در معده- ريتم الكتريكي پايه‌اي ديواره معده  :
       شيره هضم كننده معده توسط غدد معده‌اي ترشح مي شود كه تقريباً در تمام ديواره بدنه معده بجز در امتداد قسمت باريكي از انحناء كوچك معده وجود دارد. اين ترشحات در تماس فوري با قسمتي از غذاي ذخيره شده مقابل سطح مخاطي معده قرار مي‌گيرند.
تا زمانيكه غذا در معده است. موجهاي انقباضي ضعيف دودي شكل بنام موجهاي مخلوط كننده از قسمت مياني به سمت قسمت فوقاني ديواره معده شكل مي‌گيرند و هر 15-20 ثانيه به سمت انتروم حركت مي‌كنند. اين امواج كه شامل امواج آهسته الكتريكي خودكار ديواره معده نيز مي‌شوند. بوسيله ريتم الكتريكي پايه‌اي ديواره روده آغاز مي‌شوند.
زمانيكه امواج انقباضي از بدنه به سمت انتروم معده پيشرفت مي‌كنند. شديد تر مي‌شوند. حلقه‌هاي انقباضي هم چنين نقش مهمي در مخلوط كردن محتويات معده از طريق زير اعمال مي‌كنند: هر زمانيكه موج رودي از ديواره انتروم به سمت پيلور عبور مي‌كند فرورفتگي عميقي در محتويات غذاي انتروم ايجاد مي‌كند. در حاليكه هنوز دهانه پيلور فقط به اندازه بيرون راندن مقدار كمي از محتويات انتروم به دئودنوم كافي مي‌باشد. هم‌چنين هنگاميكه هر موج دودي شكل به پيلور نزديك مي‌شود، اغلب خود عضله پيلور هم منقبض مي شود كه مانع خالي شدن زود هنگام محتويات پيلور مي‌شود. بنابراين اغلب محتويات معده از طريق جريان دودي شكل وارونه اي تحت عنوان (RetroPulsion) بدنه معده  و نه از طريق پيلور، به بيرون رانده مي‌شود.
كيموس (Chyme) :
      بعد از اينكه غذا در معده با ترشحات معده مخلوط شد. محصول نهايي كه به سمت روده مي‌رود بنام كيموس شناخته مي‌شود. ميزان مايع بودن كيموس به مقدار هضم غذايي، ترشحات معده و آب بستگي دارد ظاهر كيموس حالت چسبي تيره و يا نيمه مايع را دارد.
انقباضات گرسنگي (Hunger Contractions) :
       علاوه بر انقباضات دودي كه موقع وجود غذا در معده اتفاق مي افتد. نوع ديگري از انقباضات شديد بنام انقباضات گرسنگي زمانيكه معده براي چند ساعت خالي بماند نيز ايجاد مي‌شود كه انقباضات دودي شكل منظمي هستند كه در بدنه معده ايجاد مي شوند. زمانيكه اين انقباضات به اندازه كافي قوي شوند معمولاً ايجاد انقباض مداوم شديدي مي‌كنند كه گاهاً براي 2-3 دقيقه ادامه پيدا مي‌كند. اين انقباضات در افراد جوان سالم كه تونسيته روده‌اي بيشتري دارند و هم چنين در افرادي با قند خون پایینتر از نرمال شديدتر است.
زمانيكه انقباضات گرسنگي در معده اتفاق مي‌افتد. فرد معمولاً درد خفيفي در منطقه تحتاني شكم تجربه مي‌كند كه حمله گرسنگي (Hunger pang) ناميده مي‌شود. حمله‌هاي گرسنگي معمولاً تا قبل از      12-24 ساعت بعد از آخرين هضم غذایی شروع نمي‌شوند و در زمان گرسنگي در فاصله زماني 3-4 روز به بيشترين شدت مي رسند كه بتدريج در روزهاي بعدي ضعيف‌تر مي‌شوند.
تخليه معده :
       تخليه مايع: به طور نرمال، حدود 12 دقيقه براي تخليه نصف محتويات مايعي ايزوتونيك در معده زمان نياز است. كه معمولاً در موقعيت خوابيده با تأخير بيشتري صورت مي‌گيرد.
تخليه جامد: تخليه نصف محتويات جامد معده حدود 2 ساعت زمان مي برد.     
 در صورتيكه معده محتوي غذاي جامد و مايع باشد: هرچه محتوي جامد غذا بيشتر باشد، سرعت تخليه مايع كندتر مي‌گردد. بنابراين: به نظر مي‌رسد، محدود كردن مقدار مايع مصرفي همراه غذای جامد پيشنهادي منطقي با سود جستن از اين اثر به بيماران سندرم دامپينگ (Dumping Syn) باشد.
انقباضات شديد دودي شكل انتروم در زمان خالي شدن معده و يا پمپ پيلوري (Pyloric Pump)
اغلب انقباضات منظم معده ضعيف هستند و عمده فعاليت آنها در جهت مخلوط كردن غذا و ترشحات معده است. هرچند حدود 20% از زمانيكه غذا در معده است. انقباضات شديد مي‌شود و از قسمت مياني معده شروع و به سمت قسمت دوكي شكل معده پيش مي‌رود. كه البته بمدت انقباضات ضعيف مخلوط كننده طول نمي‌كشند ولي در نهايت همراه انقباضات قوي دودي شكل منجر به تخليه معده مي‌شود.
با تخليه تدريجي معده اين انقباضات از سمت بدنه معده به سمت انتروم جابجا مي‌شوند، شدت انقباضات دودي گاهاً تا 50-70 سانتيمتر آب فشار ايجاد مي‌كند كه حدود 6 برابر قوي‌تر از امواج دودي مخلوط كننده معمول است، بدين ترتيب امواج دودي شكل و ساير مكانيسم‌هاي مخلوط كننده در معده ايجاد پمپی عملكردي بنام پمپ پيلوري مي‌كنند.
تنظيم روند تخليه معده :
       سرعت خالي شدن معده توسط پيامهاي معده و دئودنوم تنظيم مي‌شود.
 دئودنوم پيامهاي قوي‌تر و طولاني‌تري جهت كنترل تخليه كيموس ايجاد مي‌كنند تا بيشتر از ظرفيت سرعت جذب و هضم روده كوچك، كيموس وارد روده نشود.
فاكتورهاي معده‌اي تسهيل كننده تخليه معده :
- تأثیر حجم غذا بر ميزان تخليه شدن:
          افزايش حجم غذاي معده در افزايش سرعت تخليه معده مؤثر است. كشش ديواره معده با تحريك رفلكسهاي اعصاب ميانتريك موضعي ميان ديواره‌اي، نقش مهمي در فعاليت پمپ پيلوري و تخليه معده اعمال مي‌كنند.
- تأثير هورمونهاي معده بر تخليه معده:
        هورمون گاسترين مخاط معده علاوه بر تأثیر بسزايي كه در افزايش اسيد معده دارد به عنوان محرك نسبتاً متوسطي بروي عملكرد حركتي بدنه معده در جهت تسهيل فعاليت پمپ پيلوري نيز، داراي اهميت است.
- در نهايت كنترل اصلي تخليه معده بيشتر از مسير پيامهاي بازخوري مهاري دئودنوم انجام مي‌شود. كه در اين ميان، رفلكس‌هاي بازخوري- عصبي- مهاري انتروگاستريك و تأثیر هورموني CCK نيز قابل اهميت است. كه در موارد زير سبب كاهش ميزان تخليه معده مي‌شود:
- وجود كيموس بيش از حد در روده كوچك
- كيموس بيش از حد اسيدي (محتوي پروتئين و چربي بالا)، مواد هايپواسمولار يا هايپراسمولار و يا محرك.
پپتيدهاي مهم معده‌اي :
- گاسترين (Gastrin)  :
توسط سلولهاي G انتروم معده و بيشتر در جواب به تحريك ناشي از غذاهاي پروتئيني توليد مي‌شود و در تنظيم ميزان اسيد نقش هورموني مهمي ايفا مي‌كند و احتمالاً در سيستم دفاعي مخاط معده و هايپروتروفي سلولهاي آن مؤثر است.
- سوماتوستاتين (Somatostatin)  :
توسط سلولهاي D پراكنده در فوندوس و انتروم توليد مي‌شود كه در ترشح اسيد و توليد گاسترين نقش مهاري مهمي برعهده دارد. مهم‌ترين محرك توليد آن، ميزان اسيدي بودن انتروم است، در حاليكه استيل كولين اعصاب واگي مانعي جهت آزاد شدن اين هورمون مي‌شود.
- پپتيد آزاد كننده گاسترين (Gastrin Releasing peptide)  :
با نيمه عمر 1.4 دقيقه‌اي در فوندوس تحريك آزادسازي گاسترين و سوماتوستاتين را ايجاب مي‌كند و نقش دو جانبه‌اي را در ترشح اسيد با توجه به تجويز محيطي، در جهت‌افزايش يا تجويز مرکزی،  در جهت كاهش نشان داده است.
- هيستامين (Histamine)  :
نقش مهم در تحريك سلولهاي جانبي بازي مي‌كند و احتمالاً واسطه ضروري تحريك ترشح اسيد با دخالت گاسترين و استيل كولين نيز مي‌باشد كه در سلولهاي شبه انتروكرمافيني – ECL- و ماست سلها ذخيره مي‌شود.
- ژرلين (Ghrelin)  :
به طور عمده توسط سلولهاي اندوكرين توليد مي‌شود. با داشتن ريتم روزانه نقش احتمالي مهمي را در پاسخ نورواندوكريني و متابوليكي در تغييرات تغذيه‌اي، اشتها و جذب غذا اعمال مي‌كند و در آزادسازي هورمون‌هاي رشد، پرولا کتين، آدرنوكورتيكوتروپين. كورتيزول و آلدوسترون نقش افزاينده‌اي داشته است.
تحريك ترشح اسيد :
تحریك ترشح اسيد در سه مرحله : سفاليك. معده‌اي و روده اي انجام مي‌شود.
- مرحله سفاليك :
        بينايي، بو، فكر يا مزه غذايي باعث تحريك مراكز عصبي كورتكس و هايپوتالاموس و احتمالاً چندين مركز ديگر مغزي مي‌شوند. كه اين مراكز بالايي پيامهاي از طريق اعصاب واگ به معده انتقال مي‌دهند كه سبب آزادسازي استيل كوين و افزايش ترشح اسيد از سلولهاي جانبي مي‌شود و هم چنين قادر به تحريك يا مهار آزادسازي گاسترين نيز مي باشد.
بخاطر كوتاه بودن مرحله سفاليك تنها 20-30% كل حجم نهايي اسيد معده در اين مرحله توليد مي‌شود.
- مرحله معده‌اي :
          مرحله معده‌اي با ورود غذا به حفره معده آغاز مي‌شود، غذا با تحريك سلولهاي G انتروم معده آزادسازي گاسترين را تسهيل مي‌كند و انبساط مكانيكي معده نيز از طريق قوس رفلكسي واگوواگال ترشح اسيد را افزايش مي‌دهد، نقش انبساط مكانيكي معده در ترشح اسيد حدود 30-40% است كه بخاطر طولاني بودن اين پاسخ تا زمان تخليه معده، بهمراه اثر كمكي آزادسازي گاسترين 60-70% اسيد نهايي در اين مرحله ساخته مي‌شود.
- مرحله روده‌اي :
        مرحله روده‌اي ترشح گاسترين كمتر شناخته شده است. اين مرحله با ورود كيموس به روده كوچك و بعد از تخليه معده آغاز مي شود و تقريباً تا زمانيكه غذاي هضمي در پروگزیمال روده كوچك است ادامه پيدا مي‌كند كه در نهايت مسئول 10% اسيد ترشحي معده است.
 
نئوپلاسمهاي معده                       ( Stomach Neoplasms)

مروري بر تومورهاي شايع بدخيم و خوش خيم معده
تومورهاي بدخيم:
- آد نوكارسينوما:
اپيدميولوژي:
        سرطان معده در آمريكا در دهه 1930، شايعترين علت مرگ ناشي از سرطان در مردان و سومين علت شايع مرگ در زنان بوده امروزه در آمريكا حتي در ميان 15 علت شايع مرگ نيز نيست، در مدت چندين دهه گذشته كاهش قابل توجهي در بروز كانسر معده و ميزان مرگ در آمريكا اتفاق افتاده است كه اين كاهش بيشتر در فرم روده اي سرطان معده تا نوع منتشره ديده مي شود.
هم اكنون سرطان معده دومين علت شايع مرگ ناشي از بدخيمي در سرتاسر جهان را شامل مي‌شود كه در اين ميان، سرطان ريه مقام اول را داراست.
60% موردهاي جديد سرطان معده در كشورهاي كمتر توسعه يافته است، مكانهاي بروز بالا از لحاظ جغرافيايي به ترتيب عبارتند از: ژاپن، كره، كشورهاي امريكاي جنوبي: كاستاريكا، اكوادور و كشورهاي اروپاي شرقي: بلاروس و روسيه، مناطق با خطر پايين: آمريكاي شمالي و آفريقاي شمالي ،آفريقاي جنوبي و استراليا مي‌باشند.
در آمريكا توزيع سرطان معده از لحاظ آناتومي معده، به شرح زير مي‌باشد:
39% در  پروگزمال معده        32%  در   د يستال معده
17% در   مياني معده        12% درگيري كل معده
ميزان سرطان هاي د يستال معده روبه كاهش است. در حاليكه ميزان سرطانهاي كاردياي معده ثابت مانده است و ميزان سرطانهاي محل اتصال مري- معده از دهه 1970 در حال افزايش است.
سرطان معده بيماري افراد مسن با نسبت مرد به زن 2:1 است. در سياهپوستان نيز دو برابر شايعتر از سفيدپوستان است. اين تومورها بويژه در زنان (در مقابل مردان) با نسبت 3:1 تمايل به رشد فزاينده تهاجم و پيش آگهي پايين دارند و در افراد با وضعيت اجتماعي- اقتصادي پايينتر بروز بالاتري دارند (به استثناي ژاپن)
پاتوبيولوژي  :
         آد نوكارسينوماي معده به دو نوع عمده تقسيم مي‌شود: روده‌اي و منتشر. نوع روده‌اي به طور معمول در د يستال معده (انتروم و انحناي كوچك). همراه زخم و معمولاً در زمينه ضايعات پيش بدخيم ايجاد مي‌شود كه در آمريكا بروزي رو به كاهش دارد. در مقابل نوع منتشر درگيري گسترده تري از معده بويژه در كارديا را شامل مي شود. به بيماران جوانتر تمايل دارد، پيش آگهي فرم منتشر به طور كلي بدتر است.
اتیولوژي  :
        سرطان معده در بيماران با آنمي اوليه. گروه خوني A و سابقه خانوادگي سرطان معده‌ شايعتر است. زمانيكه بيماران از منطقه‌اي با بروز بالا به منطقه‌ اي با بروز پايين مهاجرت مي‌كنند خطر سرطان معده در نسلهاي بعدي كه در منطقه جديد متولد مي‌شوند كاهش پيدا مي‌كند كه اين امر به طور قوي تأثیر عوامل محيطي را بر پيشرفت سرطان معده پيشنهاد مي‌كند كه به نظر مي رسد ارتباط بيشتري با نوع روده‌اي سرطان معده تا فرم مهاجم منتشر داشته باشد.
به طور كلي به موارد زير در زمينه اتیولوژي سرطان معده مي‌توان اشاره داشت:
- رژيم و داروها :
         رژيم غذاهاي دودي، نمك سود و سركه‌اي در بسياري از مناطق با خطر سرطان بالاي معده ديده شده است، رژيم‌ حاوي نتيرات نيز به عنوان يك علت احتمالي سرطان معده مورد بحث است: باكتريهاي معده نيترات را به نيتريت تبديل مي‌كنند كه يك كار سينوژن ثابت شده است. در مقابل رژيم سرشار از ميوه تازه، سبزيجات و غني از ويتامين‌هاي C و E خطر جمعيت سرطان معده را كاهش مي دهد. كاهش مصرف غذا هاي كنسروي حاوي نيترات در اثر رشد استفاده از يخچال مي‌تواند يك علت احتمالي كاهش سرطان معده در امريكاي شمالي و اروپاي غربي باشد.
مصرف تنباكو احتمالاً خطر سرطان معده را افزايش مي دهد. مصرف منظم آسپرين ممكن است اثرات محافظت كننده داشته باشد. الكل نيز بر خلاف مطالعات قبلي، در تحقيقات جديد به عنوان عامل خطر مستقل براي سرطان معده تلقي نمي‌شود.
- هليكوباكترپيلوري :
        خطر سرطان معده در بيماران با عفونت مزمن اين باكتري حدود 3 برابر افزايش داشته است. هليكوباكتري پيلوري يك عامل اتیولوژي مهم در پيشرفت بيماري زخم پپتيك است به طور قابل توجه دربيماران با سابقه زخم معده احتمال پيشرفت به سمت سرطان معده، بيشتر وجود دارد ولي بيماران با سابقه زخم دئودنوم خطر كمتري براي سرطان معده پيش رو دارند.
هرچند عفونت با هليكوباكتربيلوري به طور آشكار با سرطان معده ارتباط دارد ولي بايد توجه داشت آد نوكارسينوماي معده به عنوان يك بيماري چند عاملي شناخته مي شود.
- ويروس اپشتن بار (Epstein-Barr virus)  :
         به نظر مي‌رسد ويروس اپشتن بار مي‌تواند سلولهاي اپتيليالي معده را درگير كند. بعضي مطالعات در اغلب سرطانهاي معده شواهدي دال بر عفونت EBV نشان داده‌اند.
- عوامل ژنتيكي:
       تنوعي از آنوماليهاي ژنتيكي در سرطان معده شرح داده شده است. اغلب سرطانهاي معده آناپلوئيد هستند. شايع‌ترين اختلال ژنتيكي در سرطان معده ژنهاي COX-2 و P53 را تحت تأثير قرار مي‌دهد. تومورهاي معده كه سبب افزايش بروز ژن COX-2 مي‌شوند تهاجمي تر عمل مي‌كنند.
به طور خلاصه عوامل افزايش دهنده يا كاهنده خطر سرطان معده عبارتند از:
- افزايش دهنده خطر: سابقه خانوادگي، رژيم غذايي حاوي نيترات، نمك و در بعضي مطالعات چربي بالا،  پوليپ خانوادگي، آدنوماي معده، سرطان كولوركتال غير پوليپي ارثي، عفونت هليكوباكترپيلوري، گاستريت اترونيك، متاپلازي روده‌اي، ديسپلازي گاستركتومي يا گاستر و ژئونوستومي قبلي (بيشتر  از 10 سال). مصرف تنباكو بيماري منترير، نبود يخچال و امكانات سردسازي، طبقه‌ اجتماعي پايين،          جنس مذكر
- كاهش دهنده خطر: مصرف آسپرين، رژيم غذايي حاوي ميوه و سبزيجات تازه، ويتامين‌هاي C و E
ضايعات پيش بدخيم معده:
از ضايعات پيش بدخيم معده مي‌توان به موارد زير اشاره كرد:
پوليپ هايپرپلاستيك و پوليپ ادنوما، زخم مزمن، گاستريت آتروفيك. گاستريك برآمده معده باقيمانده، پانكراس نابجا، بيماري منترير
در اين ميان گاستريك آتروفيك شايع ترين پيش درآمد كانسر معده بويژه نوع روده‌اي است. شيوع گاستريت آتروفيك در سن بالاتر بيشتر است اما در مناطق با بروز بالاي سرطان معده اين وضعيت در سنين جواني نيز شايع است.
در مجموع هر زخم معده‌اي مشكوك بهتر است بدخيم در نظر گرفته شود مگر بتوان با بیوپسی  كافي و پيگيري مكرر اين احتمال را رد كرد.
مرحله‌بندي تومور  :
    چندين طبقه بندي بافت شناسي براي سرطان معده وجود دارد، WHO، 10 نوع بافت شناسي مشخص كرده. طبقه بندي ژاپني مشابه ولي با جزئيات بيشتر است، در طبقه‌بندي لورن (Lauren) سرطان معده به سه نوع روده‌اي 53% منتشر 33% و غير طبقه بندي شده 14% تقسيم مي شود كه از لحاظ بررسي عوامل خطر سودمند است: نوع روده‌اي با گاستريت آترونيك مزمن. متلاپلازي روده اي شديد و ديسپلازي همراهي دارد. طبقه‌بندي مينگ (Ming) مفيد و ساده است كه در دو دسته منتشر 67% و التهابي 33% خلاصه مي شود.

.

.

انجام پایان نامه

برای دیدن ادامه مطلب از لینک زیر استفاده نمایید

سفارش پایان نامه

نقشه