انجام پایان نامه

درخواست همکاری انجام پایان نامه  بانک مقالات رایگان انجام پایان نامه

سفارش پایان نامه

|

انجام پایان نامه ارشد

 پایان نامه

 پایان نامه|پایان نامه پزشکی - دکتری عمومی درباره بررسی شیوع افسردگی پس از زایمان



موضوع :
بررسي شيوع افسردگي پس از زايمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنان
بيمارستان هاي بقيه الله ونجميه در نيمه دوم سال 1384





















فهرست مطالب

1- فصل اول: مقدمه وبيان مسئله

1-1       زايمان    5
2-1       افسردگي    8
3-1      اپيدميولوژي    8
4-1      اتيولوژي    10
5-1      افسردگي و باداري    15
6-1       درمان    17
7-1      اهداف، فرضيات و سوالات    23
8-1     بيان مسئله     25
9-1      بررسي متون    29
 
 
2- فصل دوم : مواد ابزار وروش كار
 
 1-2    نوع مطالعه    32
 2-2    جمعيت مورد مطالعه و روش نمونه‌برداري    32
 3-2    روش جمع آوري داده ها    32
 4-2     جدول متغیرها    33
 5-2     حذف موارد تحت مطالعه     34
 6-2    روش اجراي پژوهش    35
 7-2     نحوة تجزيه و تحليل داده‌ها و روش آماري    35
 8-2     ملاحظات اخلاقي    35
9-2    نمونه پرسشنامه    36
3- فصل سوم :نتايج
 
1-3     نتايج    37



4-فصل چهارم :بحث و پيشنهادات

1-4      بحث    45
2-4     پيشنهادات     49

5-فصل پنجم:ضمايم

1-5  نمودارها     51
2-5  منابع ومآخذ    56










فصل اول: مقدمه وبيان مسئله












 
1 - زايمان

زايمان (labor) عبارتست از انقباضات رحمي منظم كه منجر به افاسمان  و اتساع  سرويكس مي‌شود. چنانچه  سن تخميني حاملگي صحيح باشد، زايمان معمولاً در فاصلة دو هفته از «تاريخ تخميني زايمان » شروع مي‌شود (280 روز يا 40 هفته بعد از LMP). از آنجا كه تنها 5-3% بيماران در همان زمان EDC وضع حمل مي‌كنند، براي EDC محدودة 38 تا 42 هفته را در نظر مي‌گيريم.
محرك طبيعي زنجيرة بيوشيميايي كه منجر به زايمان مي‌گردد، ناشناخته مانده است. پيش از شروع زايمان حقيقي، نرم شدگي و كشيدگي منتشر در ليگامانهاي لگني و بافت‌هاي نرم واژن اتفاق مي‌افتد. سرويكس نيز كوتاه و متسع مي‌شود ( رسيده شدن ). انقباضات براكستون ـ هيكس (انقباضات ضعيف، نامنظم و ناحيه‌اي) معمولاً چند هفته قبل از شروع زايمان حقيقي رخ مي‌دهد. فاكتور آزاد كنندة كورتيكوتروپين (CRF) داراي نقش مهمي است و در ابتداي سه ماهة دوم وارد گردش خون مادر شده و غلظت آن با پيشرفت حاملگي بطور تصاعدي بالا مي‌رود. CRF ترشح كورتيزول آدرنال را تنظيم مي‌كند و كورتيزول هورموني است كه مي‌تواند قدرت انقباضات رحمي را افزايش دهد. CRF همچنين توليد اكسي توسين توسط جنين و پروستاگلندين‌ها توسط جفت را تحريك مي‌كند.
احتمالاً عوامل ديگري نيز در زايمان دخالت دارند. به عنوان مثال، پروژسترون انقباض رحمي را مهار و استروژن آن را تحريك مي‌كند. استروژن هم مانند CRF، توليد گيرنده‌هاي اكسي توسين را در رحم تحريك مي‌كند. با اين توصيف، با افت سطح پروژسترون در نزديكي ترم، استروژن موجب انقباض رحم مي‌شود. كشش مكانيكي (مثلاً در حاملگي دوقلو يا پلي هيدرآمنيوس) انقباضات رحمي را افزايش مي‌دهد. با شروع زايمان، چندين قوس فيدبكي مثبت وارد عمل مي‌شوند. براي نمونه، انقباضات رحمي موجب كشش سرويكس شده و اين كشش خود باعث تحريك انقباض رفلكسي رحم و رانده شدن سرجنين به سمت سرويكس مي‌شود و چرخه ادامه مي‌يابد.
    پيشرفت زايمان
براي فهم باليني بهتر، زايمان به سه مرحله تقسيم مي‌شود و هريك از اين مراحل داراي زمان استانداردي است كه برگرفته از مطالعات و يافته‌هاي فريدمن مي‌باشد. استفاده از يك منحني گرافيكي زايمان (پارتوگرام  يا منحني فريدمن)، به مراقبت‌هاي زايماني كمك فراواني مي‌كند.
مرحلة اول زايمان با آغاز انقباضات رحمي منظم شروع شده و با اتساع كامل سرويكس پايان مي‌يابد. مرحلة اول خود به سه فاز تقسيم مي‌شود: ‌فاز نهفته  ، فاز فعال و فاز افت سرعت  . در جريان فاز نهفته، انقباضات به صورت پيشرونده قوي‌تر،  طولاني‌تر، مكرر‌تر و هماهنگ‌تر مي‌شوند. احساس ناراحتي مادر مي‌تواند جزئي يا شديد باشد.
اگر فاز نهفته در زنان نولي پار از 20 ساعت و در زنان مولتي پاراز 14 ساعت تجاوز نمايد، طول كشيده محسوب مي‌گردد. در فاز فعال زنان نولي پار، اتساع سرويكس از cm4-3 شروع مي‌شود و در نتيجة انقباضات قوي و منظم (هر 2 تا 3 دقيقه) با اتساع كامل سرويكس (cm 10) پايان مي‌يابد. اين مرحلة زايمان خيلي دردناك است.  بدون بي‌حسي اپي دورال حداقل ميزان اتساع، 2/1 تا 5/1 سانتيمتر در ساعت است. با بي حسي اپي دورال سرعت اتساع آهسته تر مي‌شود. طي فاز فعال، درجات مختلفی از نزول سرجنين به داخل لگن مادر رخ مي‌دهد.
نكته : طول فاز فعال قابل پيش ‌بيني‌تر است : 5 ساعت در زنان نولي پار و 2 ساعت در مولتي پارها.
مرحلة دوم به فاصلة زماني بين اتساع كامل سرويكس تا تولد كامل نوزاد اطلاق مي‌گردد. طي مرحلة دوم، انقباضات قوي و منظم بوده و هر 1 تا 3 دقيقه رخ مي‌دهند. سرنوزاد بيشتر به داخل لگن نزول مي‌كند و در بيماراني كه بي‌حسي ناحيه‌اي دريافت نكرده‌اند با هر انقباض بيمار تحريك مي‌شود كه بيشتر زور بزند. مرحله دوم معمولاً در نولي پارها 50 دقيقه و در مولتي پارها 20 دقيقه طول مي‌كشد. بي‌حسي ناحيه‌اي اين مرحله را طولاني‌تر مي‌كند.
مرحله سوم زايمان به فاصلة زماني بين تولد نوزاد تا خروج جفت گفته مي‌شود. صرف نظر از تعداد زايمان‌ها، مرحلة سوم معمولاً كوتاه است (كمتر از 10 دقيقه). اين مرحله اگر بيش از 30 دقيقه ادامه يابد، طول كشيده تلقي مي‌گردد.

 
2-1- افسردگي
تعريف افسردگي از زمانهاي بسيار دور در توصيفات متنوعي در منابع طب قديم بيان شده است. اولين با ر افلاطون 450 سال قبل از ميلاد اصطلاح ملانوكولي را براي توصيف اختلالات افسردگي و مانيا به كار برد. در سال 1854 ژول با ياژه فرانسوي جنون دو شكلي (folic double form) را كه در آن بيمار دچار افسردگي عميق با حالت بهت زده مي‌شود تعريف كرد. اميل كريپلين در سال 1896 افسردگي پس از يائسگي و اواخر بزرگسالي را شرح داد.
خلق آدمي ممكن است طبيعي، بالا يا پايين باشد. افسردگي، فرو رفتن ممتد در خلق پايين است که با كاهش انرژي و علاقه، احساس گناه، اشكال در تمركز، بي‌اشتهايي و افكار خودكشي نمايان مي‌شود و محدود به زمان و مكان خاصي نيست و واكنشي در برابر استرس است.
بشر، يك واحد پسيكوفيزيولوژيك است و به هر تغيير فكري و حسي كه موجب تغييرات فيزيولوژيك گردد واكنش نشان مي‌دهد و اين چنين است كه يك بيماري و شرايط شديد جسمي مي‌تواند شروع يك دوره افسردگي يا تشديد كننده حالات و خوي افسرده باشد (1).
3-1 - اپيدميولوژي
اختلالات خلقي خصوصاً افسردگي يك قطبي از شايعترين اختلالات رواني است. احتمال ابتلاي آن در طول عمر براي زنها 20% و براي مردها 10% است، پاره‌اي از تحقيقات نشان مي‌دهد كه 30% مردم در طول حيات دچار افسردگي مي‌شوند و در هر مقطعي از زمان 15% از افسردگي رنج مي‌برند و فقط 20 تا 25% تحت درمان قرار مي‌گيرند.
10% بيماران پزشكان عمومي با علائم مبهم جسمي، از افسردگي رنج مي‌برند و غالباً علائم افسردگي به طور نامناسب به عنوان واكنشي در مقابل تمايلات ناخواسته معرفي مي‌شوند.
ـ جنس : افسردگي يك قطبي در زنها دو بار شايعتر از مردان مي‌باشد. علل اين تفاوت را در استرسهاي متفاوت زنان و آثار اندوكريني نهفته مي‌جوئيم.
ـ سن : حدود سن شروع اختلالات دو قطبي،‌ از كودكي تا 50 سالگي با ميانگين 30 سالگي است . سن متوسط شروع اختلال افسردگي اساسي 40 سالگي و در 50% بين 20 تا 50 سالگي است. بعضي مطالعات بيانگر افزايش اختلال افسردگي اساس در افراد زير 20 سال است.
ـ نژاد : رابطه مشخصي نمي‌توان يافت. تحقيقات متخصصان در تشخيص افراد افسرده با نژاد متنوع مي‌تواند نتايج متناقضي را نشان دهد.
ـ تأهل : افسردگي يك قطبي در افرادي كه فاقد رابطه بين فردي نزديك هستند يا افراد مطلقه بيشتر است شروع زود هنگام و ناهماهنگ زناشوئي برافسردگي تأثير مستقيم دارد.
ـ ملاحظات اجتماعي، فرهنگي، مذهبي : بين طبقه اجتماعي فرد و افسردگي رابطه واضحي نيست. مهاجرت مي‌تواند تشديد كننده باشد، اختلال دو قطبي در افراد دانشگاهي كمتر از بقيه است. مذهب، دين و ايمان، عوامل موثري در كاهش افسردگي است و به نظر مي‌رسد اميد به منبع هستي نقش بارزي در اين ميان دارد.
ـ بيماريهاي جسمي : بعضي بيماريهاي جسمي با افسردگي آغاز شده و بعضي تشديد گر افسردگي هستند. تحقيقات، شيوع افسردگي در بيماران داخلي و بيماران مزمن را بيشتر از ديگر بيماران مي‌داند و تأثير درمان آن را در سير بيماري مؤثر مي‌داند.
4-1 - اتيولوژي
اساس علت بيماري خلق ناشناخته است. عوامل سببي احتمالي را به دو دسته كلي تقسيم مي‌كنيم :
1ـ فرضيه‌هاي بيولوژيك
2ـ فرضيه‌هاي رواني ـ اجتماعي
الف) فرضيه‌هاي بيولوژيك : عوامل و علل مختلفي را داراست، شامل :
ـ آمينهاي بيولوژيك :
نور اپي نفرين و سرتونين دو ناقل عصبي در فيزيوپاتولوژي اختلالات خلقي هستند. كاهش در تعداد مكانهاي جذب مجدد سروتونين و افزايش غلظت سروتونين در اتوپسي مغز افراد خودكشي نموده، مشاهده شده است كه احتمالاً با كاهش در گيرنده‌هاي سروتونيني به دنبال مواجهه مزمن با داروها هماهنگ است. شواهدي وجود دارد كه دو پامين نيز بي‌اثر نيست و فعاليت دوپاميني در افسردگي كاهش، در درمان افزايش مي‌يابد. هر چند دلايل قطعي در دسترس نيست و ليكن ناقلهاي عصبي اسيد آمينه (مانند GABA) و پپتيدهاي موثر بر اعصاب (به خصوص وازوپرسين و مواد اپيوئيدي آندوژن) در فيزيوپاتولوژي اختلالات خلقي دخيل هستند. بعضي از محققين اشاره كرده‌اند كه سيستمهاي پيامبر ثانوي نظير آدنيلات سيكلاز، فسفاتيديل اينوزيتول يا تنظيم كلسيم ممكن است حائز اهميت باشند.
ـ تنظيم نورواندوكرين : هر چند مي‌تواند اختلالات نورواندوكرين علت اوليه باشد ولي بايد آزمونهاي نورواندوكريني را پنجره‌اي براي بررسي بهتر مغز تلقي نمود.
محورهاي‌عصبي غددي عمده دراختلالات خلقي شامل: آدرنال،تيروئيد، محورهاي هورمون رشد و ناهنجاريهاي ديگر مانند كاهش ترشح شبانه ملاتونين، كاهش آزاد شدن پرولاكتين با تجويز تريپتوفان، كاهش سطح پايه LH و FSH و كاهش تستوسترون در مردها مي‌باشد.
پژوهشگران اثبات نموده‌اند كه 50% بيماران افسرده، پاسخ طبيعي كاهش كورتيزول در مقابل دوز واحد دگزامتازون نشان نمي‌دهند (آزمون فرونشاني دگزامتازون يا DST ) اما DST مي‌تواند در مبتلايان به وسواس اجباري، اختلالات مصرف غذا، اختلالات ارگانيك  مغزي مانند آلزايمر هم غيرطبيعي باشد.
اختلالات تيروئيد و بي‌نظمي محور آن با علائم عاطفي همراهند در حدود 30% بيماران مبتلا به افسردگي اساسي كه از ساير لحاظ، محور تيروئيد نرمال دارند در مقابل انفوزيون TRH در آزاد كردن TSH كند هستند. تئوري ديگر مي‌گويد شايد گروهي از بيماران افسرده از يك اختلال خود ايمني ناشناخته در مورد تيروئيد رنج مي‌برند.
در چندين مطالعه، تفاوت آماري، بين افراد افسرده و بهنجار در نظم آزاد شدن GH مشاهده كرده‌اند. مطالعات نشان مي‌دهد در افسردگي ترشح هورمون رشد در پاسخ به كلونيدین كند است.
ـ اختلالات خواب : در EEG افراد مبتلا به افسردگي اختلالات زير ممكن است ديده شود.
1ـ تأخير در شروع خواب
2ـ كاهش زمان نهفتگي REM (زمان بين خواب رفتن و شروع اولين دوره خواب REM)
3ـ افزايش طول اولين دوره REM
4ـ خواب نابهنجار دلتا
ـ فروزش (Kindling) : يك فرآيند الكتروفيزيولوژيك كه تحريكات زير آستانه‌اي مكرر يك نرون به ايجاد يك پتانسيل كار مي‌انجامد مطالعات، بيانگر فروزش در لوب تمپورال در اختلالات خلقي است.
ـ ريتمهاي شبانه روزي : افسردگي مي‌تواند بازتاب نظم نابهنجار ريتمهاي شبانه روزي باشد.
ـ نظم عصبي ـ ايمني : اختلالات ايمونولوژيك در افراد افسرده و داغديده  همراه با بي‌نظمي محور كورتيزول با تأثير بر سيستم ايمني بر افسردگي مؤثر است.
ب) فرضيه‌هاي رواني ـ‌ اجتماعي
اين عوامل با تأثيرات مستقيم و غيرمستقيم نقش موثري در ايجاد يا تشديد افسردگي دارند.
ـ رويدادهاي زندگي و استرس محيطي : تحقيقات مي‌گويد رويدادهاي استرس آميز زندگي قبل از نخستين دور اختلالات خلقي،  بيش از دوره‌هاي بعدي رخ مي‌دهد. عامل استرس زاي محيطي با تأثير زياد، مرگ همسر و همچنين مرگ والدين قبل از يازده سالگي است. به عبارتي ديگر در افسردگي، فقدان، نقش اصلي را دارد و در هر زمينه مانند فقدان شغل، فرار فرزند، سوگ نزديكان واكنشي ايجاد مي‌كند كه فرد فقدان خارجي را درون گرايي كرده و افسردگي از اينجا آغاز مي‌شود.
- تجربيات دوران كودكي : اگر با خاطرات خوش همراه باشد ايجاد اعتماد به نفس و ديد زيبا به زندگي و عدم تزلزل شخصيتي در بزرگسالي مي‌كند. تجربيات ناخشنود كودكي باعث ايجاد فقدان دروني اراده و اعتماد به نفس و عدم تسلط شخص به امور شده و اين خطر ساز افسردگي است.
ـ عوامل شخصيتي قبل از بيماري : تحقيقات هيچ صفت شخصيتي يا نوع شخصيت را زمينه ساز افسردگي نمي‌داند. اما گروهي با شخصيتهاي وابسته دهاني (Oral - dependent) و وسواسي ـ جبري و هيستريك در معرض خطر هستند. شواهد، ارتباط بين كج خلقي و خلق ادواري را با بيماري توضيح مي‌دهد.
ـ فرضيه درماندگي آموخته شده : تجربيات آزمايشگاهي در حيوانات نشان مي‌دهد اگر مكرراً در معرض شوك الكترونيكي غيرقابل اجتناب قرار گيرند، بالاخره تسليم شده و تلاشي براي فرار نمي‌كنند. در حقيقت ياد مي‌گيرند كاري از دستشان ساخته نيست و اين حالت مشابه افراد افسرده است. طبق اين فرضيه اگر پزشك احساس تسلط بر محيط را در فرد بهبودي بخشد، افسردگي درمان شود.
ـ فرضيه‌هاي شناختي : طبق اين فرضيه سوء تعبير منفي در تجارب زندگي، ارزيابي منفي شخصي، بدبيني و نوميدي مي‌دهد و اين احساس افسردگي را ايجاد مي‌كند. روش شناخت درماني، تعديل اين شناختهاي منفي و از بين بردن آن از طريق رفتاري است (3).
2-4 -  علائم باليني
خلق افسرده، فقدان علاقه و لذت، احساس غم، يأس،‌ پوچي، بي‌ارزشي و عدم تسلط بر محيط از علائم كليدي است. 70% بيماران از اينكه نمي‌تواند گريه كنند شاكي هستند. 97% از كاهش انرژي و مشكلات ناشي از آن گلايه دارند. 80% از اختلال خواب خصوصاً زود بيدار شدن و بيداريهاي مكرر شبانه رنج مي‌برند. كاهش اشتها و بي‌اشتهايي، كاهش ميل جنسي، اختلال در قاعدگي، حملات اضطراب و هراس، استعمال دخانيات و اعتياد، شكايات مبهم جسمي (يبوست، سردرد، دل درد و ...) موضوع را پيچيده مي‌كند.
دشواري در تفكر (67%) ناتواني براي تمركز (94%) از علائم شناختي شايع است. هذيان و توهم آنها را سايكوتيك مي‌كند. حدود 50 تا 75% دچار كاهش حافظه، فراموشكاري و دمانس كاذب افسردگي مي‌شوند. اختلال در قضاوت و بينش بر مسائل زندگي تأثير گذار است.
علل عضوي افسردگي را با شرح حال كامل، معاينه كامل، بررسي پاراكلينيك مي‌توان شناخت.
شايعترين مسائل عصبي كه علائم افسردگي ايجاد مي‌كند آلزايمر، صرع، سكته مغزي و تومورها است. 50% تا 70% بيماران پاركينسون علائم بارز افسردگي دارند. علائم افسردگي غالباً به داروهاي ضد افسردگي و ECT  حساس است بيماران افسرده دچار دمانس، از پاسخگويي طفره مي‌روند و مبتلايان آلزايمر داستان بافي مي‌كنند. تغييرات بين حمله‌اي در صرع لوب تمپورال بخصوص در لوب راست علائم افسردگي را تقليد مي‌كند. پس از سكته هاي قدامي (در مقايسه با خلفي) و ضايعات نيمكره چپ، در عرض دو سال بعد از علائم، افسردگي بروز مي‌كند.
تومور‌هاي ديانسفال و تمپورال با علائم افسردگي همراه است. آزمون بك و آزمونهاي مشابه براي ارزيابي افسردگي قابل اطمينان هستند. براساس پژوهشهاي اخير آزمونهاي نظير اين بسيار بهتر از مصاحبه حضوري هستند. (3)
مقياسEPDS ، يك پرسشنامه استاندارد كه حاوي 2 گروه سوال مي‌باشد. فرد بايد سوالات را به ترتيب با دقت خوانده و گزينه‌اي را كه بيانگر احساس كنوني و حالت دروني وي است، انتخاب كند. نمره بالاتر ازحد مرزي 12 يا 13 نشانگر افسردگي است.
5-1- افسردگي و باداري
ـ عوامل خطرساز و مستعد كننده : سن پايين، آموزش كم ، تعداد زايمان زياد، عدم اشتغال در خارج از خانه، وجود مشكلات مربوط به ازدواج، بارداري ناخواسته، تاريخچه شخصي يا خانوادگي افسردگي، موقعيت پايين اجتماعي ـ ‌اقتصادي، افزايش تعداد فرزندان، مصرف سيگار يا داروهاي غيرمجاز در بارداري، تهوع و استفراغ‌هاي زياد دوران بارداري، استفاده زياد از خدمات اورژانس، تجرد، سابقه آزار جنسي، آزار فيزيكي يا كلامي پيش يا حين بارداري، سابقه عوارض بارداري مثل سقط يا مرگ جنيني داخل رحمي (8 و 7 و 6 و  12 و 14).
ـ O Hara و همكارانش يك طرح استعداد ـ استرس را براي افسردگي در خلال بارداري و دوره پس از زايمان پيشنهاد كردند. براساس اين طرح، مسايل مربوط به استعداد ابتلا (عوامل آسيب‌پذيري) مانند زمينه خانوادگي افسردگي، سابقه دوره‌هاي افسردگي يا شيوه‌هاي شناختي نامتناسب، ممكن است يك زن را مستعد افسردگي كنند و سپس همگام با تطابق يافتن زن با عوامل استرس زاي مربوط به بارداري و حس مادري، اين افسردگي بارز شود. عوامل استرس زاي شايع در خلال بارداري و دوره پس از زايمان به شرح ذيل مي‌باشند :
-A علائم فيزيكي: خستگي، تهوع، استفراغ، محدوديت‌‌هاي فيزيكي، آشفتگي‌هاي استراحت و خواب، علايم روده‌اي و مثانه‌اي.
-B تغييرات الگوي زندگي: خانه‌داري، فعاليت‌ها (ورزش، رژيم غذايي، سيگار كشيدن و ...).
-C ويژگي‌هاي بدن: افزايش وزن، احساس اندازه نبودن لباسها، احساسات منفي (جذاب نبون، چاقي، نامتناسب بودن اندام).
-D عوامل استرس زاي مالي: فقدان درآمد منظم، پول براي خريد وسايل مورد نياز، نگراني در مورد پوشش بيمه.
    افسردگي
حداقل نيمي از مادران در روزهاي ابتدايي پس از زايمان دچار احساس افسردگي مي‌شوند. كه به صورت دوره‌هايي از غمگيني، گريه و ناپايداري خلق مي‌باشد (غم مادري ) . اين حالت معمولاً كم دوام است و ندرتاً بيش از 2 هفته ادامه مي‌يابد. درمان فقط شامل حمايت عاطفي است. انواع شديد افسردگي پس از زايمان (تا 20% موارد) با بي‌خوابي، بدبيني، لتارژي، احساس عدم كفايت، ناتواني در انجام امور و خستگي پذيري مشخص مي‌گردند. بايد وجود هيپوتيروئيدي پس از زايمان در بيماراني كه اين علايم را دارند رد شود. در اين نوع، مشاوره و درمان دارويي (معمولاً يك SSRI) هر دو لازم است. اگر افسردگي شديد و طولاني باشد يا با بي‌علاقگي به نوزاد، افكار خودكشي يا ديگر كشي، توهم يا رفتار سايكوتيك همراه گردد، پاتولوژيك محسوب شده و نياز به مشاوره با روانپزشك دارد.
خطر عود افسردگي پس از زايمان بالاست و گاهي شروع درمان پروفيلاكتيك 2 تا 3 هفته قبل از زايمان لازم مي‌باشد. ويزيت زود هنگام پس اززايمان  در زناني كه در معرض خطر افسردگي هستند (مثلاً كساني كه سابقة افسردگي غيرمرتبط با حاملگي داشته‌اند) ضرورت دارد. ضرورت سايكوز نفاسي (توهمات، تكانه‌هاي خودكشي) نامعمول است (يك مورد در هر 500 حاملگي) ولي يك اورژانس روانپزشكي محسوب مي‌شود.
-J شغلي و تحصيلي : كار (خستگي، محدوديت‌ها و ارتباطات)، مدرسه (تصميم‌ به پايان دادن درس، ترك تحصيل، امتحانات).
-K زناشويي : مسئوليت پذيري شوهر در امور خانه، زندگي جنسي (كاهش دفعات نزديكي جنسي، كم شدن جذابيت).
-L نگراني‌هاي مربوط به مادر شدن و رفتارهاي نوزاد و ميزان آسايش كودك و ارتباط آن با كودكان ديگر خانواده در آينده. (12)
ـ پيامدها و عوارض افسردگي‌ در خلال بارداري : افزايش خطر زايمان پره ترم، وزن كم موقع تولد، عقب ماندگي رشد فيزيكي، سوء تغذيه و اسهالهاي اپي زوديك، مستعد مبتلا شدن به عفونت‌هاي حاد تنفسي در كودكي، عدم تطابق و سازش با محيط و حتي رفتارهاي ضداجتماعي درسنين بالاتر. (5 و 4 و 3 و 14).
6-1 - درمان
درمان بايد برروي مشخص كردن مشكلات حادي مانند خودكشي و شدت بيماري متمركز گردد. راحتي پزشك نيز بايد به عنوان يك جزء مراقبت از بيماران مورد توجه قرار گيرد. هنگامي كه اين موارد رعايت شدند، درمان دارويي و مشاوره بايد آغاز گردد. بيشتر افرادي كه در نهايت اقدام به خودكشي مي‌كنند به فاصله كوتاهي قبل از مرگ با پزشك مراقبتهاي اوليه‌شان ملاقات كرده بودند. در بررسي ابتدايي بيمار افسردگي سؤالاتي در مورد ارزيابي افكار يا ايده‌هاي خودكشي بايد پرسيده شود. اگر اين احساسات وجود دارند، احتمال بروز و قريب الوقوع بودن اقدام به خودكشي بايد مدنظر قرار گيرد و ثبت شود. بيشتر ژنيكولوژيست‌ها حس ششمي در مورد بيمارانشان دارند و بايد بر اين اساس عمل كنند. علامت‌هايي كه ممكن است وجود داشته باشد شامل افراد داراي فشاري رواني زياد، ارتباط چشمي ضعيف و محروميت از تمام ايده‌ها مي‌باشد. اگر خطر خودكشي بالاست، انتقال فوري به بيمارستان و بستري نمودن وي بايد صورت گيرد. انواع درمانها به شرح ذيل مي‌باشند :
1) روان درماني : به نظر مي‌رسد كه روان درماني به اندازه دارو درماني در درمان افسردگي خفيف يا متوسط موثر باشد. اصول روان درماني به يك بحث آزاد در مورد مشكلات نياز دارد. برطرف شدن مشكلات از طريق بينش، حمايت احساسي و مفاهيم ناشي از ارتباط بيمار ـ درمانگر حاصل مي‌شود. بسياري از روان شناسان معتقدند كه افسردگي در زنان با يك تصوير منفي از خودشان طي گسترده‌ شدن وظايف در محل كار، خانه و جامعه مربوط است. روان درماني بايد در جهت افكار مثبت و يك ارزيابي واقعي از ارزش خود فرد همراه با تقويت استقلال فردي هدايت شود.
2) دارو درماني : گروه‌هاي جديد دارويي درمان افسردگي و انتظارات بيمار را متحول كرده است. قبل از كشف مهار كننده‌هاي جديد انتخابي بازجذب سروتونين SSRI)ها ) درمان طبي فقط براي درمان بيماران مبتلا به افسردگي شديد در نظر گرفته مي‌شد. اما در حال حاضر، با وجود داروهاي با عوارض جانبي كمتر،‌ افسردگي خفيف تا متوسط به طور شايعي با SSRI ها درمان مي‌شوند. گروههاي اصلي دارويي درمان افسردگي شامل سه حلقه ايها، هتروسيكليك‌ها، مهاركننده‌هاي انتخاب‌هاي بازجذبي سروتونين SSRI) ها ( و مهار كننده‌هاي مونوآمين اكسيداز (MAO) هستند. مهار كننده‌هاي مونوآمين اكسيداز مرور نشده است چرا كه عوارض جانبي متعددي دارند و خارج از محدودة بيشتر درمانهاي ژنيكولوژيك مي‌باشد.
سه حلقه ايها براي سالها تنها داروهاي ضدافسردگي اصلي بودند. تركيبات اصلي در اين گروه از داروها شامل آمي تريپتيلين و ايمي پرامين و نورتريپتيلين است. عوارض جانبي شايع اين گروه مربوط به خاصيت ضد كولينرژيكي آنهاست. خشكي دهان، تاري ديد، تأخير ادرار، يبوست. بسياري از بيماران كه از سه حلقه ايها استفاده مي‌كنند احساس گيجي يا خواب آلودگي مي‌كنند. عوارض جانبي با شيوع كمتر اما ناراحت كننده شامل هيپوتانسيون ارتوستاتيك، آرتيمي‌هاي قلبي و گاهي افزايش وزن است. اين داروها معمولاً به صورت تك دوز شبانه داده مي‌شوند و حداقل به 3 هفته درمان براي اثر بخشي نياز دارند. داروهاي سه حلقه‌اي شايع در دسترس و محدودة دوزاژ آنها در زير نشان داده شده است :
 آمي تريپتلين : 300-75  ميلي‌گرم هنگام خواب
 داكسپين : 300-75 ميلي گرم هنگام خواب
 ايمي پرامين : 300-40 ميلي گرم هنگام خواب
 نورتريپتيلين : 200-75 ميلي گرم هنگام خواب
 دزي پرامين : 300-75 ميلي گرم هنگام خواب
هتروسيكليك‌ها گروه‌بعدي داروهاي ضدافسردگي هستند كه مزيت‌هاي اصلي آنها نسبت به سه حلقه ايها كاهش عوارض جانبي آنتي كولينرژيك، هيپوتانسيون ارتوستاتيك و آريتمي قلبي بودند. خواب آلودگي همچنان به عنوان عارضه اين داروها وجود دارد، اما در بسياري از بيماران كاهش يافته است. همه اين داروها به دوز منفرد روزانه نياز دارند. پاسخ ضدافسردگي با تأخير بروز مي‌كند و ممكن است به 4 تا 6 هفته جهت پاسخ باليني قابل توجه نياز داشته باشند. داروهاي شايع و دوزاژ آنها عبارتند از :
 آموكساپين : 40-10 ميلي گرم هنگام خواب
 بوپروپيون : 450-225 ميلي گرم هنگام خواب
 ماپروتيلين : 225-100 ميلي گرم هنگام خواب
 ترازودون : 600-150 ميلي گرم هنگام خواب
جديدترين داروهاي در دسترس جهت درمان افسردگي SSRI ها هستند. استفاده گسترده از اين داروها در دهه گذشته بسيار زياد شده است. اين داروها حقيقتاً هيچ عارضه جانبي آنتي كولينرژيكي يا خواب آلودگي ايجاد نمي‌كنند كه منجربه استفاده عموم مردم از اين داروها شده است. بيشتر عوارض جانبي جدي قلبي و عروقي كه با ساير داروها ديده مي‌شود، حذف شده‌اند. در مقايسه با ساير داروها ناراحتي گوارشي شيوع بيشتر پيدا كرده است. به علت نداشتن عوارض جانبي قابل توجه اين داروها ذهنيت درمان افسردگي را تغيير داده‌اند. اثرات درماني ممكن است تا 4 الي 8 هفته مشاهده نشود اما بيشتر بيماران طي 2 هفته تغيير علائم را خواهند داشت. اين داروها اغلب يكبار در روز مصرف مي‌شوند. بعضي از سازمانهاي تصميم گيرنده درماني مطرح كرده‌اند كه اين داروها را مي‌توان به عنوان خط اول درمان به جاي روان درماني استفاده كرد. داروهاي شايع اين گروه و دوزاژ آنها عبارتند از :
 فلوكستين : 40-10 ميلي گرم هنگام روزانه
 پاروكستين : 50-20 ميلي گرم هنگام روزانه
سرترالين : 150-50 ميلي گرم هنگام روزانه
 ونلافاكسين : 225-75 ميلي گرم هنگام دوبار يا سه بار در روز
اين داروها اشتها را كم مي‌كنند و از افزايش وزن جلوگيري مي‌كنند. افكار خودكشي و منفي را مي كاهند. متأسفانه اين داروها ممكن است حس رضايت ناشي از فعاليت‌ها را كاهش دهند و گزارش شده است كه ارگاسم در زنان را مي‌كاهند به طور كلي دارو بايد حداقل 4 هفته و حداكثر 6 ماه استفاده شود. اگر چه استفاده از اين داروها به مدت بيشتر از 6 ماه تأييد نشده است بسياري از بيماران و پزشكان به استفاده از اين داروها ادامه مي‌دهند.
افرادي كه سابقاً اقدام به خودكشي داشته‌اند، احتمالاً خارج از محدوده معمول كار يك متخصص زنان قرار دارند و احتمالاً  به بهترين نحو توسط يك روان بزشك درمان مي‌شوند. سابقه رفتار سايكوتيك قبلي، بيماريهاي تغذيه‌اي شديد در بيشتر موارد منجر به ارجاع فوري مي‌شود. اگر تلاش اوليه با يك دارو مانند سه حلقه‌اي، هتروسيكليك‌ها و SSRIها ناموفق باشد، بيمار احتمالاًً نياز به پي‌گيري ارجاعي طولاني مدت و دقيق دارد. در نهايت اگر پزشك نتواند بابيمار ارتباط برقرار كند يا بيمار پاسخ به درمان ندهد، احتمالاً ارجاع به موقع بهترين راه حل است. (1)
بايد يادآوري كرد كه پيش از تجويز دارو براي زنان باردار، بايد به نوشته‌هاي داخل بسته بندي داروها (كه كمپاني سازنده ارائه كرده و FDA آن را تأييد كرده است) مراجعه كرد. اگر دارويي طي بارداري تجويز مي‌شود، مزيت‌هاي آن بايستي به وضوح بيش از خطرات احتمالي مصرف آن باشد. در زير FDA Risk category برخي از داروهاي ضدافسردگي بيان شده است :
الف ـ سه حلقه ايها و چند حلقه ايها : آمي تريپتيلين (D) ، ايمي پرامين (D) ، نورتريپتيلين (D) كلوميپرامين (C) ، داكسپين (C) ، پروتريپتيلين (C) ، ماپروتيلين (B) .
ب) مهار كننده‌هاي مونوآمين اكسيداز : فنلزين (C) ، ترانيل سيپرومين (C) .
ج) مهار كننده ‌هاي باز جذب انتخابي سروتونين : فلوكسين (B) ، سرترالين (B) ، پاروكستين (C) ، فلووكسامين (C) .
د) الكتروشوك درماني (ECT) : درمان افسردگي در حاملگي با الكتروشوك، اغلب براي زناني لازم است كه اختلال خلق ماژور آنها به درمان دارويي مقاوم است. چند محقق بروز افت متغير قلبي را كه از مشخصات كمپرسيون بند ناف است، در هنگام ECT گزارش كرده‌اند. چند محقق ديگر طي يك مطالعه‌اي دريافتند كه پس از هر نوبت درمان افزايش فشار خون، هيپرتونيسيته رحمي و خونريزي رحمي بروز مي‌نمود. نهايتاً نشان داده شده كه جداشدگي جفت عامل موارد فوق‌الذكر بوده است. محققي 300 مورد گزارش شده از الكتروشوك در بارداري را مرور نموده و دريافت كه عوارض در حدود 10 درصد از موارد روي مي‌دهند. اينها عبارتند از : آريتمي‌هاي خوش خيم و گذراي جنين، خونريزي خفيف واژينال، درد شكمي و انقباضات رحمي خودمحدود، زناني كه به طرزصحيح جهت الكتروشوك آماده‌نشده‌باشندنيزدر معرض افزايش خطر آسپيراسيون، كمپرسيون آئورتوكاو و آلكالوز تنفسي هستند. (14)


 
7-1- اهداف، فرضیات و سوالات
اهداف:
اهداف كلي:
1-    بررسي شيوع افسردگي پس از زايمان در مادران مراجعه كننده به درمانگاه زنان بيمارستان هاي بقيه ا… و نجميه در نيمه دوم سال 1384
اهداف جزئي:
1- بررسي داده هاي دموگرافيك در مادران مراجعه كننده
2-    بررسي نوع زايمان هاي انجام شده در مادران مراجعه كننده
3-    بررسي سابقه افسردگي در مادران مراجعه كننده
4-    بررسي نوع و تعداد زايمان هاي مادران مراجعه كننده
 
فرضيات و سؤالات


با توجه به اينكه مطالعه توصيفي ـ مقطعي است سوالات زير را مطرح كرديم:
          1) فراواني افسردگي در خانم‌هاي پست پارتوم چقدر است؟
2)  فراواني افسردگي در خانم‌هاي پست پارتوم برحسب سن خانم حامله چقدر است؟
3)  فراواني افسردگي در خانم‌هاي پست پارتوم برحسب داشتن و يا نداشتن اشتغال در بيرون از خانه چقدر است؟
4)  فراواني افسردگي در خانم‌هاي باردار برحسب سن حاملگي چقدر است؟
5) توزیعی سنی، شغلی تعداد زایمان مادران پست پارتوم چقدر است؟
6) ارتباط بین سن مادر با افسردگی وی چیست؟
7) آیا جنسیت کودک با افسردگی مادر ارتباط دارد؟
فرضیات زیر در هنگام مطالعه متون مطرح شد:
1-    سن مادر با افسردگی وی ارتباط دارد
2-    جنس کودک با افسردگی مادر ارتباط دارد
3-    مادرانی که از حمایت بیشتری برخوردارند دارای درصد ابتلای کمتری به افسردگی هستند
4-    نوع زایمان با بروز افسردگی ارتباط دارد
5-    یافته های اجتماعی - اقتصادی در بروز افسردگی نقش مهمی دارد
6-    تعداد زایمان های کم با کمترین میزان افسردگی همراه است
 

سفارش پایان نامه